CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP, CHỨNG CHỈ
Kính gửi: Cơ quan quản lý CITES Việt Nam
1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:
- Tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có).
- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/Hộ chiếu.
2. Địa chỉ:
- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh.
- Cá nhân: Số CMND/Hộ chiếu, ngày, nơi cấp.
3. Nội dung đề nghị:
4. Tên loài:
- Tên khoa học (tên La tinh):
- Tên thông thường (tiếng Anh, tiếng Việt):
- Số lượng (bằng chữ: ..... ): đơn vị (con, kg, mảnh, chiếc...):
- Mục đích của việc đề nghị cấp giấy phép, chứng chỉ CITES:
5. Nguồn gốc mẫu vật:
6. Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm…):
7. Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu bằng tiếng Việt và tiếng Anh (nếu có):
8. Thời gian dự kiến xuất, nhập khẩu:
9. Cửa khẩu xuất, nhập khẩu (nêu rõ tên cửa khẩu, nước):
10. Chứng từ gửi kèm:
| Ngày tháng năm 20.... Ký tên (Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu Cá nhân: ghi rõ họ, tên) |
Nguồn: CITEST Việt Nam